甲方：****區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
　　乙方：*****（患方）
　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
　　一、患者基本情況：
　　姓名：*****年齡：　　性別：女籍貫：****市****縣
住址：****市
****區(qū)****鎮(zhèn)
　　身份證號(hào)：　　　　　　住院號(hào)：
　　疾病診斷：
　　治療結(jié)果：
　　二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
　　三、醫(yī)療事故原因
　　四、賠償數(shù)額
　　1、醫(yī)療費(fèi)：元；
　　2、誤工費(fèi)：元；
　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；
　　4、陪護(hù)費(fèi)：元；
　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；
　　6、殘疾用具費(fèi)：元；
　　7、喪葬費(fèi)：元；
　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；
　　9、交通費(fèi)：元；
　　10、住宿費(fèi)：元；
　　11、精神損害撫慰金：元；
　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)：元（不超過(guò)2人）
　　合計(jì)：元
　　五、償款給付時(shí)間：
　　六、違約責(zé)任
　　七、其他
　　1、出院處理：
　　2、如為死亡患者，尸體處理
　　3、其他
　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：
　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：
　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：
　　見(jiàn)證人：
　　日期：