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省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)

添加時(shí)間:2017-11-26 23:59:50
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   經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意,省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病,轉(zhuǎn)診時(shí)限為_(kāi)_____月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),特簽訂以下協(xié)議:
  
  一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷(xiāo);凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。
  
  二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
  
  三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi),其報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類(lèi)人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天______元,保健人員每天______元)。
  
  四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目),應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍的項(xiàng)目,不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍,但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
  
  五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門(mén)診附病歷、處方,住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷(xiāo)。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,逾期不再受理。
  
  六、其他事宜:
  以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
  本協(xié)議書(shū)一式兩份,自簽訂之日起生效。  
  
  轉(zhuǎn)診人簽字:
  年月日
  
  享受單位簽字(蓋章):省公醫(yī)辦(蓋章):
  年月日    年月日
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