甲方（委托人）：____________________
　　地址：______________________________??????????????????????????
　　郵編：______________________________
　　乙方（被委托人）：__________________
　　地址：______________________________　　一．乙方受甲方委托代為辦理名稱(chēng)為_(kāi)_________的發(fā)明創(chuàng)造，向中國(guó)專(zhuān)利局提出申請(qǐng)，以及該申請(qǐng)?jiān)趯彶槌绦蛑械娜渴乱耍潦盏皆摪傅膶彶榻Y(jié)案通知。該案的后續(xù)程序的處理事宜由雙方另行協(xié)商。　　二．甲方應(yīng)乙方確認(rèn)以下事項(xiàng)：
　　1．委托乙方代為辦理：
　　? □發(fā)明專(zhuān)利申請(qǐng)??□實(shí)用新型專(zhuān)利申請(qǐng)??□外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利申請(qǐng)
　　? 并在申請(qǐng)時(shí)同時(shí)要求：□提出實(shí)審請(qǐng)求 □ 遞交提前公開(kāi)聲明 □ 請(qǐng)求費(fèi)用減緩
　　2．提供所需要的資料：________________________________________
　　3．著錄事項(xiàng)：
　　???發(fā)明創(chuàng)造名稱(chēng)：______________________________????????????????????????????????
　　???發(fā)明人姓名：______________________________
　　?? ①申請(qǐng)人姓名（名稱(chēng)）：____________________
　　??? 申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ②申請(qǐng)人姓名（名稱(chēng)）：____________________
　　??? 申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ③申請(qǐng)人姓名（名稱(chēng)）：____________________
　　??? 申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________
　　??? 委托聯(lián)系人：____________________?郵編：____________________??????
　　??? 電話號(hào)碼：____________________ 　 傳真：____________________
　　??? e-mail：____________________ 　　 其它：____________________
　　4．支付下列費(fèi)用
費(fèi)用類(lèi)別代理費(fèi)（含工本費(fèi)）加急費(fèi)申請(qǐng)費(fèi)（代收）實(shí)審費(fèi)（代收）制圖、照相費(fèi)印刷費(fèi)（代收）年、登、印費(fèi)（代收）發(fā)明專(zhuān)利      實(shí)用新型      外觀設(shè)計(jì)      　　三．如果甲方的地址、聯(lián)系人或通訊方式變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方，否則由于有關(guān)通知不能送達(dá)甲方而產(chǎn)生的后果由甲方負(fù)責(zé)。
　　???
甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日