合同編號(hào)：
　　 北京市預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)合同
　　
　　
　　　　工程 名 稱(chēng)：　　
　　買(mǎi)方（甲方）：　　
　　賣(mài)方（乙方）：　　
　　
　　 　　北京市工商行政管理局北京市建設(shè)委員會(huì)　　　制定
　　XX年一月北京市預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)合同
　　
　　買(mǎi)方（甲方）：　　
　　賣(mài)方（乙方）：　　
　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)事宜協(xié)商訂立本合同。
　　第一條　工程概況　　
　　1、建設(shè)單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。　　
　　2、施工單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　
　　3、工程名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　
　　4、工程地點(diǎn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　
　　5、運(yùn)距：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　第二條　混凝土的計(jì)劃數(shù)量、結(jié)算單價(jià)、供貨時(shí)間、澆筑泵送方式、澆筑工程部位、技術(shù)質(zhì)量要求等內(nèi)容，詳見(jiàn)合同附件。
　　第三條　供貨數(shù)量及質(zhì)量的驗(yàn)收確認(rèn)　　
　　1、甲乙雙方共同依據(jù)國(guó)家、本市的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及合同約定對(duì)乙方供貨到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土數(shù)量、質(zhì)量及澆筑時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收，并簽字確認(rèn)。　　
　　2、乙方供貨到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土如與發(fā)貨單載明的數(shù)量有差異時(shí)，甲方應(yīng)即時(shí)通知乙方核實(shí)；雙方以書(shū)面形式提出真實(shí)數(shù)量確認(rèn)結(jié)果作為價(jià)款結(jié)算依據(jù)。　　
　　3、乙方供貨到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土經(jīng)甲方表觀(guān)檢驗(yàn)如有質(zhì)量異常現(xiàn)象的，甲方應(yīng)即時(shí)通知乙方進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)核實(shí)后甲方有權(quán)作退貨處理，由此給甲方造成的損失由乙方承擔(dān)。　　
　　4、甲方對(duì)澆筑到工程部位的混凝土發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量異常現(xiàn)象的，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)書(shū)面通知乙方進(jìn)行核實(shí)；如有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)會(huì)同工程監(jiān)理、建設(shè)行政主管部門(mén)共同確認(rèn)責(zé)任，并提出書(shū)面責(zé)任處理意見(jiàn)。屬于甲方澆筑不及時(shí)或振搗、養(yǎng)護(hù)不當(dāng)原因，責(zé)任由甲方承擔(dān)；屬于產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任的，由此給甲方造成的損失由乙方承擔(dān)。　　
　　5、乙方供貨到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土，甲方應(yīng)及時(shí)組織安排澆筑到工程施工部位。因甲方責(zé)任致使運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成坍落度損失或產(chǎn)品失效報(bào)廢的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。
　　第四條　價(jià)款結(jié)算及支付　　
　　1、甲乙雙方應(yīng)在乙方對(duì)每一工程澆筑部位履行完畢供貨義務(wù)之日起45日內(nèi)辦理完畢價(jià)款結(jié)算確認(rèn)手續(xù)。　　
　　2、甲乙雙方約定，對(duì)用于工程結(jié)構(gòu)部分的混凝土采用下列第　　　 種方式辦理價(jià)款結(jié)算確認(rèn)手續(xù)。　　
　　（1）依據(jù)合同約定的單價(jià)和甲方現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收簽認(rèn)的混凝土發(fā)貨單載明的數(shù)量為準(zhǔn)辦理價(jià)款結(jié)算。　　
　　（2）依據(jù)合同約定的單價(jià)和工程澆筑部位施工圖預(yù)算量（含損耗）辦理價(jià)款結(jié)算，計(jì)算施工圖預(yù)算量執(zhí)行XX《北京市建設(shè)工程預(yù)算定額》。在供貨前甲方應(yīng)向乙方及時(shí)提供一套完整的澆筑部位施工圖紙及相應(yīng)工程變更洽商。甲方未按合同約定提供圖紙，致使雙方就乙方所供混凝土的數(shù)量發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，或甲方逾期不與乙方辦理結(jié)算確認(rèn)手續(xù)的，雙方應(yīng)按第（1）種方式結(jié)算。　　
　　3、對(duì)混凝土砂漿、基礎(chǔ)樁、墊層、防水保護(hù)層、施工現(xiàn)場(chǎng)路面、臨設(shè)部分等用于非工程結(jié)構(gòu)部位的混凝土均以合同約定的單價(jià)和甲方現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收簽認(rèn)的混凝土發(fā)貨單載明的數(shù)量為準(zhǔn)結(jié)算。　　
　　4、價(jià)款支付期限：　　。　　本合同項(xiàng)下的工程因非乙方原因中途停工，導(dǎo)致甲方停止使用乙方的混凝土?xí)r，甲方應(yīng)自停工之日起3個(gè)月內(nèi)付清未結(jié)價(jià)款。　　5、甲方未按本合同約定期限給付價(jià)款，乙方可在提前5日書(shū)面通知甲方后暫停供應(yīng)混凝土。
　　第五條　雙方義務(wù)　　
　　1、甲方義務(wù)　　
　　（1）根據(jù)工程進(jìn)度需要，應(yīng)提前24小時(shí)以書(shū)面?zhèn)髡婊蚱渌行Х绞较蛞曳教峁┧杌炷恋臉?biāo)號(hào)、數(shù)量及工程澆筑部位、混凝土澆筑方式，并對(duì)技術(shù)質(zhì)量要求進(jìn)行交底，以保證乙方有足夠的供貨準(zhǔn)備時(shí)間。　　
　　（2）應(yīng)保證現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地平整、堅(jiān)實(shí)、暢通，有足夠的調(diào)車(chē)場(chǎng)地及泵車(chē)的安全作業(yè)環(huán)境，并應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)調(diào)度指揮，保證乙方車(chē)輛及人員進(jìn)出現(xiàn)場(chǎng)的安全，以及車(chē)輛駛出現(xiàn)場(chǎng)達(dá)到環(huán)保要求。　　
　　（3）應(yīng)負(fù)責(zé)提供現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)用水及照明環(huán)境，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)由于混凝土運(yùn)輸攪拌、泵送及澆筑等原因所引起的擾民或民擾問(wèn)題，由甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決。　　
　　（4）應(yīng)指派專(zhuān)人（提前24小時(shí)將名單書(shū)面通知乙方）負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)送到施工現(xiàn)場(chǎng)的混凝土發(fā)貨單載明的內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收簽認(rèn)。　　
　　（5）應(yīng)遵守國(guó)家、北京市和設(shè)計(jì)部門(mén)的有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，不得自行添加水、外加劑等材料，由此出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題由甲方負(fù)責(zé)。　　
　　（6）應(yīng)承擔(dān)對(duì)施工澆筑過(guò)程中混凝土的跑模、漲模或多要造成的損失。　　
　　2、乙方義務(wù)　　
　　（1）供貨前應(yīng)到施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘察并進(jìn)行技術(shù)交底。　　
　　（2）乙方車(chē)輛及人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)服從甲方負(fù)責(zé)人員的統(tǒng)一調(diào)度指揮，積極配合甲方，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。　　
　　（3）應(yīng)嚴(yán)格按照甲方申請(qǐng)的混凝土澆筑計(jì)劃，保質(zhì)、保量、及時(shí)供應(yīng)混凝土。　　
　　（4）接到甲方就混凝土數(shù)量及表觀(guān)質(zhì)量提出的書(shū)面異議后，應(yīng)按本合同第三條第三款解決。　　
　　（5）澆筑混凝土前后，應(yīng)按要求向甲方提供與混凝土相關(guān)的技術(shù)質(zhì)量資料。
　　第六條　違約責(zé)任　　
　　1、甲方未按本合同約定給付價(jià)款的，自應(yīng)付價(jià)款之日起按銀行同期貸款利率向乙方支付所欠價(jià)款的利息。　　
　　2、甲方未按合同約定履行其他義務(wù)的，應(yīng)按　　　　　　　　　　　　　　　　　 向乙方支付違約金；給乙方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。　　
　　3、乙方未按合同約定履行義務(wù)的，應(yīng)按　　　　　　　　　　　　　　　　　　　向甲方支付違約金；給甲方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。　　
　　4、　　。
　　第七條　爭(zhēng)議解決方式　　本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決或向　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解解決不成的，應(yīng)按照下列第　　　　種方式解決：　　
　　（1）向　　　　　　　　　　　　　人民法院提起訴訟；　　
　　（2）向　　　　　　　　　　　　　仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。
　　第八條　其他約定事項(xiàng)　　
　　1、在合同履行過(guò)程中，因需變更合同或行使抗辯權(quán)中止合同的，應(yīng)提前5日書(shū)面通知對(duì)方。　　
　　2、　　。
　　第九條　未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致可另行補(bǔ)充約定。補(bǔ)充約定與附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。
　　第十條　本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。本合同及附件一式份，甲方份，乙方份，具有同等法律效力。　
　　　
　　買(mǎi)方（簽章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 賣(mài)方（簽章）：　　
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：　　
　　電話(huà)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(huà)：　　
　　委托代理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人：　　
　　電話(huà)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(huà)：　　
　　現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系人：　　
　　電話(huà)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(huà)：　　
　　傳真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　傳真：　　
　　簽訂時(shí)間：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　簽訂地點(diǎn)：　　
　　合同編號(hào)：　　
　　附件編號(hào)：　　
　　北京市預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)合同（附件）　　
　　工程名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　建設(shè)單位：　　
　　工程地點(diǎn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　施工單位：
　　
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　　│　　　　　　　　 澆筑部位 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│項(xiàng) 目　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　混凝土強(qiáng)度等級(jí)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　計(jì)劃數(shù)量（立方米）　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　 澆筑方式　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　 供貨時(shí)間　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│技　 術(shù) │　混凝土坍落度　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│質(zhì)量要求├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　水泥品種　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　│　 外加劑品種　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│結(jié)算單價(jià)│　 混凝土單價(jià)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│（元/m3 │　　(含運(yùn)費(fèi))　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　 ）　 ├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　 汽車(chē)泵泵費(fèi)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　│　　地泵泵費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　外加劑費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　冬施期冬施費(fèi)　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　│　　　合計(jì)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　甲方：（蓋章）　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：（蓋章）　　
　　委托代理人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　委托代理人（簽字）：　　
　　簽訂日期：　　　　　年　　　 月　　　 日　　
　　合同編號(hào)：　　
　　附件編號(hào)：　　
　　北京市預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)合同（附件）　　
　　工程名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　建設(shè)單位：　　
　　工程地點(diǎn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　工單位：
　　
　　┌─────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
　　│　　　　　　　　 澆筑部位 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│項(xiàng) 目　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　混凝土強(qiáng)度等級(jí)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　計(jì)劃數(shù)量（立方米）　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　 澆筑方式　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　 供貨時(shí)間　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────┬────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│技　 術(shù) │　混凝土坍落度　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│質(zhì)量要求├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　水泥品種　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　 外加劑品種　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
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　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│結(jié)算單價(jià)│　 混凝土單價(jià)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│（元/m3 │　　(含運(yùn)費(fèi))　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　 ）　 ├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　 汽車(chē)泵泵費(fèi)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　地泵泵費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　外加劑費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　冬施期冬施費(fèi)　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│　　　　│　　　合計(jì)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　└────┴────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
　　

　　甲方：（蓋章）　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：（蓋章）　　
　　委托代理人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　委托代理人（簽字）：　　
　　簽訂日期：　　　　　年　　　 月　　　 日　　
　　合同編號(hào)：　　
　　附件編號(hào)：　　
　　北京市預(yù)拌混凝土買(mǎi)賣(mài)合同（附件）　　
　　工程名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　建設(shè)單位：　　
　　工程地點(diǎn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　施工單位：
　　
　　┌─────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
　　│　　　　　　　　 澆筑部位 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│項(xiàng) 目　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　混凝土強(qiáng)度等級(jí)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　計(jì)劃數(shù)量（立方米）　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　 澆筑方式　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　 供貨時(shí)間　　　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────┬────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│技　 術(shù) │　混凝土坍落度　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│質(zhì)量要求├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　水泥品種　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　 外加劑品種　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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　　│結(jié)算單價(jià)│　 混凝土單價(jià)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│（元/m3 │　　(含運(yùn)費(fèi))　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　 ）　 ├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　 汽車(chē)泵泵費(fèi)　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　地泵泵費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　外加劑費(fèi)　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　冬施期冬施費(fèi)　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　│　　　　├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
　　│　　　　│　　　合計(jì)　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
　　└────┴────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
　　

　　
　　甲方：（蓋章）　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：（蓋章）　　
　　委托代理人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　委托代理人（簽字）：　　
　　簽訂日期：　　　　　年　　　 月　　　 日