出質人：_________________________________________
　　通訊地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________　　質權人：_________________________________________
　　通訊地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________
　　登記日期：_______________________________________
　　質押期限：_____年___月____日至_____年____月____日　　前言
　　__________________________________________________________。　　第1條　被擔保的主債權種類
　　__________________________________________________________。　　第2條　質押期限
　　__________________________________________________________。　　第3條　專利件數、名稱、專利號、申請號、頒證日
　　__________________________________________________________。　　第4條　質押擔保的范圍
　　__________________________________________________________。　　第5條　質押的金額與支付方式
　　__________________________________________________________。　　第6條　對質押期間進行專利權轉讓或實施許可的約定
　　__________________________________________________________。　　第7條　對質押期間維持專利權有效的約定
　　__________________________________________________________。　　第8條　出現專利糾紛時出質人的責任
　　__________________________________________________________。　　第9條　質押期間專利權被撤銷或被宣告無效時的處理
　　__________________________________________________________。　　第10條　違約及索賠
　　__________________________________________________________。　　第11條　爭議的解決方法
　　__________________________________________________________。　　第12條　質押期滿而債權不能按時實現時，質物的處置方式
　　__________________________________________________________。　　第13條　當事人認為需要約定的其他事項
　　__________________________________________________________。 
出質人（蓋章）：_________　　質權人（簽字）：_________
授權代表（簽字）：_______　　代理人（簽字）：_________
_________年_____月_____日　　_________年_____月_____日
簽訂地點：_______________　　簽訂地點：_______________