醫(yī)保費用控制有哪些合理手段
添加時間：2018-10-23 09:51:47
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我國醫(yī)保費用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機制存在弊端。在實際操作中，往往會因為醫(yī)療行為的復(fù)雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)間因費用的合理性問題產(chǎn)生分歧。
(一)合理引導(dǎo)參保患者的就醫(yī)行為
加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能建設(shè)，將普通門診服務(wù)下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來承擔。如遇到病情嚴重、不能治療的病例再及時轉(zhuǎn)向二、三級醫(yī)院，而在疾病康復(fù)階段則再次轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。
引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。從實踐經(jīng)驗來看，報銷比例的高低直接關(guān)乎參保患者的經(jīng)濟利益，因此設(shè)定合理的醫(yī)保報銷比例和個人自費負擔率是提高參保患者費用意識的一項重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當拉開各級醫(yī)院報銷比例，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。
(二)完善醫(yī)保費用支付方式
進一步完善總額預(yù)付制。目前，不僅是天津，在全國各地的醫(yī)保部門對總額預(yù)付制進行探索時，采用的都是超支分擔的原則，但此方式在一定程度上，還是會影響費用控制的效果及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想讓總額預(yù)付制發(fā)揮其自身更大的作用，醫(yī)保基金更好地實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)采取“超支自理，結(jié)余歸己”的核心原則，讓醫(yī)療機構(gòu)更為主動地控制醫(yī)療成本。今年實行的基金總額預(yù)算管理充分體現(xiàn)了這一理念。
擴大單病種結(jié)算模式。單病種結(jié)算方式實質(zhì)是在消除差異情況下，在不同醫(yī)療機構(gòu)之間、不同病種之間做診療行為和費用情況的同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結(jié)算已在天津市開展多年，在費用控制上取得較為滿意的效果，應(yīng)開展其他病種的單病種結(jié)算管理，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)盡早實行。
積極探索多種支付方式的混合應(yīng)用。對不同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采取不同的支付方式。如對大型醫(yī)院采用按病種付費、總額預(yù)算的混合方式；對社區(qū)醫(yī)院采用按人頭付費、總額預(yù)算的混合方式。國際成功經(jīng)驗證明，創(chuàng)建起合理的、多元化組合的結(jié)算模式，可以真正建立起科學有效的供方制約機制，最大限度的制約不合理的醫(yī)療行為，控制費用過快增長。
(三)構(gòu)建醫(yī)療保險監(jiān)控體系
減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)療費用過快增長，除了將付費機制的選擇作為一個重要的手段，還應(yīng)加強對于醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，構(gòu)建醫(yī)療保險監(jiān)控體系。主要從四個方面著手：一是完善與定點醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議，在服務(wù)協(xié)議中加入完備的針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的規(guī)定；二是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)控、現(xiàn)場核查；三是定期將對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核結(jié)果向社會公布，接受廣泛監(jiān)督，培養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)的主動管理與競爭的意識；四是完善臨床醫(yī)師的誠信系統(tǒng)建設(shè)，對亂開藥、開大處方藥的臨床醫(yī)師暫停其為參保患者服務(wù)的資格。
