組織在提到其解決問題的方式時經(jīng)常會使用“故障分析”、“事件調(diào)查”、“根本原因分析”等詞語。不論哪種用詞，在調(diào)查中都有三個基本問題要回答：問題是什么？為什么會發(fā)生（起因）？應(yīng)如何預(yù)防？
這三個問題為全部信息的采集提供了框架。要進行一次全面的調(diào)查，就要收集所有相關(guān)信息，并用清楚、連貫的格式記錄在文檔中。
調(diào)查中應(yīng)注意兩個關(guān)鍵點：關(guān)注原則以及在溝通中盡量具體。
原則是常量，不會因問題的不同而變化。同樣地，因果關(guān)系原則是所有問題的根本，也不會隨著問題的變化而變化。因果關(guān)系原則可以普遍適用于設(shè)備故障、供應(yīng)鏈問題、生產(chǎn)中斷、客戶服務(wù)問題和人員問題。關(guān)注因果關(guān)系原則，組織就能形成一個一致的方法去調(diào)查和解決問題。
在調(diào)查問題時要具體，就是說要把問題分解成各部分。一個問題的各部分就是起因。發(fā)生的事件越嚴重，調(diào)查時就應(yīng)越具體。
組織在調(diào)查中常犯的一個錯誤就是把整個事件歸結(jié)為一個起因。把一個事件分解成若干細節(jié)，就能揭示出越來越多的起因。理解這些具體的起因就揭示出可能解決這個問題的其他方式。隨著原因越來越具體，解決方案也就越來越具體。問題不能籠統(tǒng)地解決。
調(diào)查流程三步走
調(diào)查中有三個基本步驟：問題是什么？為什么發(fā)生？應(yīng)如何預(yù)防？
第一步：定義——問題是什么？
似乎人人都知道定義問題是調(diào)查的第一步，而這一步如何完成卻因人而異。一些調(diào)查組寫出冗長的問題描述，然后花30分鐘來討論措辭。一些調(diào)查組指出一個事件中的多個問題。調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)記住，不同的人看待問題是不同的。當一個人陳述他對問題的看法時，其他人隨時可能表示異議，提出一個不同的問題。“問題”這個詞的使用本身就有待商榷，因為人們對心目中的“壞事”才會使用這個詞。
要準確定義一個故障，應(yīng)回答四個簡單的問題：問題是什么？什么時候發(fā)生的？在哪里發(fā)生的？這個問題如何影響了總體目標？不必寫出冗長的問題描述，只需用大綱格式回答這四個問題就可以了。不要用完整的句子寫出答案，而要用短語。
“這個問題如何影響了總體目標？”著眼于事件的嚴重程度。第一個問題“問題是什么？”則是個人的觀點。組織總是把問題看作是從理想狀態(tài)的偏離。例如，生產(chǎn)性企業(yè)的總體目標（理想狀態(tài)）往往是無安全事故、無環(huán)境問題、無客戶問題、無生產(chǎn)問題、無多余材料或勞動力支出。
受到負面影響的目標為問題分析提供了出發(fā)點。第二步分析不是從人們認為是“問題”的地方開始的，而是從問題對整體目標的影響開始的。人們看待問題的觀點不同，而用問題如何影響目標來定義“問題”就提供了一個一致的出發(fā)點。因此，要從問題對整體目標的影響來定義你調(diào)查的下一個問題。
第二步：分析——為什么發(fā)生？
在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個問題的單個原因，或稱“根本原因”。實際上，對任何事件來說，起因都不可能只有一個，而是有多個。
火三角的概念說明火的起因不止有一個，而是有三個：熱、燃料和氧氣。控制這三個起因中的任何一個都將減少火災(zāi)的風險。許多人錯誤地認為氧氣是火的一個“影響因素”，即氧氣本身不能產(chǎn)生火。而實際上，影響因素和起因之間并無區(qū)別。從定義上來看，起因是產(chǎn)生一個結(jié)果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個起因。氧氣本身不會產(chǎn)生火，而熱和燃料本身也不會。火的產(chǎn)生需要三個起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個結(jié)果的發(fā)生需要其所有起因都具備。
這一步的重點是正確進行因果分析，并且充分關(guān)注細節(jié)。在這個分析步驟中，時間線得到細化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準確性。
調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來回轉(zhuǎn)換。一個完整的分析從事件對整體目標的負面影響開始，并用支持性證據(jù)抓住事件起因。
第三步：解決方案——應(yīng)如何預(yù)防？
在這一步，明確哪些具體行動能預(yù)防事件發(fā)生。這是在分析步驟完成后就立即開始的。這個步驟分解為兩個部分：一是找出可能的解決方案，二是從中選出最佳方案。先要收集可能的解決方案，這樣就能找出解決問題的各種不同的方法。這個分析是客觀的、基于證據(jù)的，而確定最佳方案的分析則是主觀的、創(chuàng)造性的。
對分析中的每個起因，都提出一個問題：“有沒有方法控制這個起因？”答案來自與問題相關(guān)的人員，如經(jīng)理人、工程師和主管們，設(shè)計師、制造者和供應(yīng)商以及日常負責操作和維護系統(tǒng)的人。
請他們提供信息——尤其是請那些離相關(guān)工作最近的人。在問題系統(tǒng)中工作的人必須成為問題解決流程的一部分。他們是實際執(zhí)行流程的人。在各組織內(nèi)有大量智力未得到充分利用，就是因為我們不常詢問他們的意見。
最佳方案的選擇是基于各個方案的有效性及其實施所需付出的努力。方案的有效性是指其在減少對整體目標的影響方面的作用。所需付出的努力是實施方案所需投入的資源、成本和時間。按照有效性和所需的努力程度把可能的解決方案排序，就能從中找出最佳方案。這些最佳方案合起來就形成了執(zhí)行者和截止日期明確的行動計劃。
用關(guān)鍵工具組織調(diào)查
在定義問題和弄清楚問題為什么發(fā)生（分析）的過程中，還有一些工具非常有用，應(yīng)該成為事件文檔的一部分。在第一步中，定義故障及描述其對總體目標的影響的過程是回答一系列非常具體的問題，只需花費不到5分鐘時間。在定義問題的過程之中或之后，人們都可以提供故障的其他信息，不必注意順序。人們可以提出故障起因、事件經(jīng)過、被忽略的流程步驟，也可以畫出一個圖來描述設(shè)計布局或故障部件。
不論提供的是什么信息，都應(yīng)該用適當?shù)墓ぞ哂涗浵聛怼Ｒ恍┬畔⑼瑫r用于時間線和因果分析中。一個圖解可能包含對故障部件的勾畫。時間線中可能包含這個部件的一些歷史情況，以及它何時出現(xiàn)了故障。因果分析將包含部件為什么發(fā)生故障的起因。調(diào)查引導(dǎo)者的任務(wù)是讓調(diào)查小組關(guān)注三個基本問題，并且把所有信息組織到合適的位置。
下面是關(guān)于三個調(diào)查工具的一些說明。
? 整理出時間線。時間線明確了某個事件發(fā)生的時間順序。時間線還被稱為事件經(jīng)過。整理時間線的最簡單方式是繪制表格，其表頭包括“日期”、“時間”和“描述”。時間線中的每一條記錄對應(yīng)一個具體日期和時間。在時間線中，用短語填寫的記錄比用完整句子填寫的記錄要容易收集和閱讀得多。記錄內(nèi)容較長時，如果能按順序分解開，輸入在前一條記錄的下面，就能更便于閱讀。
時間線展示出在某個具體日期和時間發(fā)生了什么，但并不解釋為什么發(fā)生。時間線依賴于時間，而因果分析則依賴于起因（回答“為什么”的問題）。一條時間線記錄可能是“上午9：05，閥門打開”，而為什么閥門打開了的信息則位于因果分析文檔中。時間線總是一個垂直的信息表格，而因果分析則向數(shù)個不同的方向展開。
較大的事件都會有一個時間線。背景信息也能增加到時間線中，而不是作為獨立的段落寫下來。許多公司的調(diào)查中還會包括一個背景說明，但時間線是一種更簡單的格式，能更方便地進行更新和編輯。
時間線上的時間標度可以是年、日、小時、分鐘或秒。一個時間線上的時間標度單位也可以變化，只要每條記錄都按照時間順序填寫。
? 使用圖解、繪圖和照片。圖解、繪圖和照片這樣的可視化工具可以賦予每個人一個對事件的共同觀點。沒有這些，每個人都會在腦中對故障形成自己的理解。在紙上或白板上畫一個簡單草圖，就能給調(diào)查小組提供一個人人都能編輯、改善、指點和評論的畫面。不要忽略草圖的重要性。人們有時候擔心自己的繪畫水平，但就算是最簡單的草圖也能大大改善信息交換的效果。圖畫得越具體，對問題的討論就能越具體。手冊中的機械制圖和圖解或原始設(shè)備制造商也能為提高草圖的準確性發(fā)揮重要作用。
照片也是非常有用的工具，因為他們能準確捕捉故障的后果。他們?yōu)檎{(diào)查提供了大量的背景和細節(jié)。圖片可以極大提高傳遞的信息量。數(shù)碼相機讓人們能拍攝足夠多的照片，可以從中選取最相關(guān)的照片。數(shù)碼照片還能隨著調(diào)查的進展直接加入到電子記錄中。
一次調(diào)查的最終輸出是實施行動方案以預(yù)防故障發(fā)生。決定要采取哪些行動是在第三步發(fā)生的，“我們應(yīng)做些什么？”而行動方案的實施則在調(diào)查完成后發(fā)生。這三個問題和附加工具的文檔編制應(yīng)在調(diào)查進行時發(fā)生。在調(diào)查進行中收集所有信息點并編制文檔，能讓調(diào)查進行地更快速、更清楚、更有條理，從而也更有效。這些工具的持續(xù)應(yīng)用有助于形成一種不僅能很好地調(diào)查問題，而且還能預(yù)防問題的文化。
